クリニックは常に適切な業務、適切な診療報酬の請求を行わなければいけません。
もしクリニックの経営状況が適切でないと判断される場合、“医療監査”の対象になってしまうこともあります。
クリニックにおける医療監査の概要、そしてクリニックが医療監査の対象になってしまうケースについて解説します。
目次
クリニックにおける“医療監査”の概要
クリニックにおける医療監査とは、各クリニックにおける指導の結果、業務内容や診療報酬の請求に疑わしい点が見られる場合に行われます。
つまり経営状況が適切でないと判断されるクリニックに立ち入り、不正が行われていると見られる点の事実確認を行うものだということです。
したがってクリニックの業務や診療報酬に関する事項について、各クリニックに周知させることが目的の“指導”とは全く異なります。
クリニックが医療監査の対象になってしまうケース
クリニックが以下のいずれかに当てはまる場合、医療監査の対象になります。
・業務（診療）内容に不正・不当があると判断される理由がある場合
近年では、患者に必要のない診療を行ったクリニックがこれに該当し、医療監査を受けるという事例が発生しています。
・診療報酬の請求に不正・不当があると判断される理由がある場合
クリニックが医療監査の対象になる1番多いケースです。
診療報酬の水増し、請求書作成における不正などが多いです。
・指導を受けたにも関わらず業務内容や診療報酬に関する事項について改善されない場合
このケースで医療監査が行われるクリニックはほとんどありません。
指導を受けている途中で、クリニックにおける不正・不当があると判断され、指導からすぐに医療監査に移るというケースはよく見られます。
・理由なく指導を拒否する場合
クリニックが指導を理由なく拒否する場合、不正・不当を隠ぺいしようとしていると判断され、医療監査の対象になってしまいます。
指導を拒否できる理由には、クリニックの管理者が不在である（入院、渡航、冠婚葬祭などによって）、または自然災害などで対応が困難であるなどの理由が挙げられます。
これ以外では、いかなる理由であっても指導を拒否することができません。
まとめ
クリニックにおける医療監査では、クリニックにおける不正・不当の事実について厳しく追及されることになります。
ただ普段から適切な業務、適切な診療報酬の請求を心掛けていれば、そもそも医療監査の対象になることはありません。
自身のクリニックの状況は院長が1番把握しているので、やましいことが何もない場合は正しく指導に従うことだけを考えましょう。
